投保醫療險應注重細節
來源:本站 發布時間:2018-9-9

在日常生活中,很多人購買了醫療險,卻不知道保險基本知識,也不注重具體細節,從而產生不必要的理賠糾紛。為此,購買醫療險一定要注意細節,以免理賠時被“意外”拒之門外。
  費用型醫療險多投不能多賠
  陳女士的單位給職工購買了住院醫療險。一天,她逛街時看到某保險公司正在搞一款重疾險附加住院醫療險的促銷活動,她覺得很不錯,于是給自己買了一份。不久,陳女士因為嚴重的頸椎病住院治療,花費2萬多元。陳女士心想,單位已經為自己買了住院醫療險,前不久又買了重疾險附加住院醫療險,即使每家保險公司只“報銷”50%,也不需要自己花一分錢。沒想到,她在第一家保險公司“報銷”相關醫療費用后,到第二家保險公司時遭到拒絕,理由是重復投保,保險公司只給予一次賠償。
  提示:目前市場上的醫療保險主要有兩種:一種為費用報銷型,另一種是津貼型。費用報銷型按實際醫療費支出理賠,遵循保險補償原則。也就是說,當被保險人的醫療費用已在保險公司或社保、單位報銷后,不能再從其他保險公司獲得超額補償。而津貼型則不遵循補償原則,一般都能實保實賠。只要做手術或住醫院,在多家保險公司投保,都能從險企得到理賠。
  出院時間書寫有講究
  喬先生出門時不小心遇到意外事故,在醫院住了6天。事后他到保險公司理賠,但只賠付5天,而他沒看到自己購買的日額型住院津貼醫療保險產品有“免賠日”,按道理應該他住幾天院,保險公司就給付幾天津貼。這是怎么回事呢?保險公司答復,醫生的診斷書上寫著住院5晚,第6天白天出院,說明喬先生只住院5天,所以只能理賠5天的日額津貼。
  提示:假如喬先生購買的是實支實付費用報銷型醫療險,保險公司就會依照醫療機構發票上的金額、明細項目理賠,也就不會遇到這種“報銷意外”。其實,每日津貼型住院補貼醫療險經常出現這種理賠爭議,因為保險公司的理賠依據是根據病歷卡、出院小結以及醫生所寫的住院天數來給付,喬先生的情況是,診斷書只提到住院5晚,第6天白天出院,所以就按5天給予理賠日額津貼。
  “挫”與“扭”字有區別
  趙女士步行回家途中,因躲閃一輛汽車而不慎跌倒,腳裸嚴重扭傷,花了不少醫療費。買過意外醫療保險的她,向保險公司提出理賠卻被拒,理由是醫生的診斷書上寫得很明白,她的腳裸是“扭傷”而非“挫傷”。顯然,“扭傷”不屬于意外醫療險理賠的范圍。
  提示:意外險的定義非常明確,即“非本意的、外來的、突發的危害事件”,這三個條件缺一不可。而意外醫療險是在意外事故發生后,必須由意外事故導致醫療費用的發生,所以也必須是外來、突發、非細菌感染而導致的意外引起的醫療行為,這樣才可申請理賠。就趙女士的情況來講,實際上符合理賠要求,之所以被拒賠,原因在于診斷書上的措辭,醫生應寫成“挫傷”或者“挫扭傷”,但卻寫成“扭傷”。由于“扭傷”也可能由自力造成的,比如走路扭到或閃到腰,因此,可被推定為不符合意外險“外來”的理賠條件。

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