“帶病投?!筆怯敕?/div>
來源:本站 發布時間:2018-8-25

□李霞

隨著社會公眾生活水平和健康意識的提高,商業健康類保險成為不少家庭和個人的必備選擇,受到越來越多人的關注。由于健康保險的專業性和復雜性,實踐中仍難免遇到一些發展的阻礙?!按⊥侗!本褪侵饕烤敝?。本文從一個司法案例入手,探究該案對保險業的啟示。

典型案例

2016年7月28日,徐某與某保險公司簽訂了人身保險合同,投保了“銀發安康惡性腫瘤疾病保險A款”,保險費每期800元,按年10次付清,基本保險金額為5萬元。合同約定,如投保人在合同生效后被確診初次發生本合同約定的肝臟惡性腫瘤、肺部惡性腫瘤、胃部惡性腫瘤,保險公司將按基本保險金的150%給付惡性腫瘤關愛保險金,合同終止。該合同于2016年7月29日零時起生效,徐某隨后于生效當日及2017年7月繳納了2期保險費共計1600元。2017年8月12日,徐某因身體不適經醫院確診為右肺腺癌IV期、腦轉移癌,隨即向保險公司提出理賠申請,公司于2017年9月4日作出理賠決定通知,以徐某投保前疾病未如實告知,違反保險法第十六條規定為由,不予理賠并解除合同。

法院另查明,徐某于2007年9月-2016年4月期間六次因急性胰腺炎入某醫院住院治療。同時,徐某簽訂保險合同、投保單時,均是保險公司業務員幫助其在網上完成,顯示其在投保前沒有任何疾病。

一審法院認為,本案為人身保險合同糾紛案件。雙方當事人自愿簽訂人身保險合同,該合同合法有效,雙方均應按約履行義務。依據《中華人民共和國保險法》第十六條第六項、第十七條、《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(二)》第七條的規定,認為保險合同中約定的未盡如實告知義務產生后果的條款無效,對保險公司以該條款解除合同的做法不予支持,保險公司應承擔給付徐某保險金的責任。法院判決公司賠付保險金7.5萬元。后公司不服一審判決提出上訴,二審法院經開庭審理后判決駁回訴訟請求,維持原判。詳見(2018)吉05民終144號判決書。

爭議焦點

(一)徐某在投保前因胰腺炎住院行為與其投保后被確診為肺部腺癌并腦轉移之間是否存在因果關系。

法院認為,本案涉及以身體健康為標的的人身保險合同,投保人徐某的身體健康狀況對于保險公司是否承保及核定保險費率,極有可能具有根本性影響。雖然徐某在投保前因胰腺炎多次住院,但投保后經確診為肺部腺癌并腦轉移,系初次發生疾病,符合合同的約定,該病情投保前尚未發生或被確診。公司所舉證據雖然證明投保人在投保前患有多種疾病,但并不必然導致其患肺部腺癌并腦轉移的后果,因此就本案保險合同而言,其仍然是對一種不確定的疾病風險的保障,二者之間很難認定存在因果關系。因此,在實體上,公司的理由及證據不夠充分。

(二)保險公司是否可以依據《保險法》第十六條規定,因徐某在投保前患有多重疾病未如實告知的行為不予理賠并有權解除合同。

法院認為:第一,在訂立保險合同時,針對被保險人有關情況提出的詢問,投保人徐某負有如實告知的義務。保險機構作為專業從業機構,對于具體何種情形影響承保有確切了解,而通常情況下投保人對相關情形不具有充分認知,因此保險人需要以清晰明了不會產生誤解的方式對投保人進行詢問,投保人的如實陳述義務也僅限于保險人詢問的范圍。因該保險合同采用了格式條款,徐某雖然在投保單及投保提示書上簽字,但合同中關于其未盡如實告知義務所產生后果的約定在字體上沒有明顯、醒目的提示,公司也未提供證明其公司的業務員向其詳細說明免責條款及未盡如實告知義務即產生不利后果條款的證據,因此該條內容不對其發生效力。第二,徐某舉出的通話錄音顯示,該保險公司業務員在其投保時,僅詢問其“是否住院手術”,公司所舉證據不足以證明就健康告知事項對徐某已經予以認真詢問并已對未盡如實告知義務的后果予以明確說明,故公司不能以徐某未盡如實告知義務為由解除保險合同,而應按照合同約定承擔支付保險金責任。在程序上,公司未能提供有效證據證明其已經履行必要的相關義務。

筆者認為,根據《保險法》第十六條的規定,在承保健康保險時,保險公司有權要求投保人就既往病史、健康狀況如實告知,經由公司核保后視其具體情形作出正常承保、增加保費承保、減少保險責任承保、增加觀察期承?;蛘呔鼙5妊≡?。法律亦明確了投保人的抗辯權,防止因公司因怠于行使合同解除權而侵害投保人的利益。上述規定反映了保險法的最大誠信原則,也是合同法中的先合同義務在保險法領域的體現。本案中公司在設計健康狀況事項時提問存在不嚴謹的問題,導致對徐某真實身體狀況未全面掌握,在法庭中亦未提交有效證據,證明自己作為格式條款的制作方已經盡到充分的明確說明義務,因而處于不利地位,面臨敗訴的結果。

本案反映了在現實生活中,保險公司個別代理人行為的不規范有可能對投保人造成誤導不實陳述的后果。推究其背后的原因,代理人很有可能出于促成合同達成、獲得傭金的目的。本案中,投保人沒有主觀不如實告知的故意,但是客觀上卻產生了不如實告知的后果。由于保險公司是更為專業的一方,且是格式條款的制作者,也會承擔更多的不利結果,這體現了法院在實踐中對保險消費者利益的?;で閬?。

對保險業的啟示

從本案看,保險公司敗訴的原因可以歸咎于三點:一是對代理人員的行為缺乏規范,導致公司對合同成立前的個人銷售行為難以控制,從而埋下了糾紛隱患;二是在了解投保人健康狀況事項時,公司對于格式化的詢問在設計時不夠嚴密,未能考慮到實踐中的多種可能;三是銷售行為中的程序性意識不強,未能留存足夠的證據,導致后端一旦發生爭議,公司往往處于舉證不能的境地,在訴訟實踐中處于不利地位。

綜上,結合以上分析,對保險業提出以下建議。

一是與醫療機構、同業內建立信息共享機制。保險公司應加強與相關機構的聯系,在不侵犯個人隱私、違反法律法規的前提下,加強與醫療機構、同業的聯系溝通,了解投保人真實的健康狀況,從而作出選擇。

二是改進健康保險產品的銷售流程管理,健康保險涉及很多專業醫學術語,公司應加強對健康保險銷售人員的專業培訓,建立更為科學合理的考核和績效評估機制。同時,還應注重留存投保中的過程性信息,履行解釋說明義務,以減少程序瑕疵和潛在的訴訟爭議。

三是主動研究司法判例,加強與法院的聯系,包括對司法實踐中“帶病投?!鋇謀O瞻咐醒芯糠治?。從司法實踐后端角度入手,用法院的“放大鏡”審視前端各項細節,探究公司敗訴的原因,帶著問題思考前端,不斷汲取經驗教訓,才能不斷改進產品,提高保險服務的質量。

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